30 ноября 2018 г. состоялся конкурс работ «Клиническое наблюдение: от теории к практике» в рамках Марафона специальностей в 2018 году, а также в рамках программы научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации «Междисциплинарный подход в неврологии: актуальные вопросы». Среди участников были как представители нашего Университета, так и других медицинских учреждений города.
Основные задачи конкурса:
- получение молодыми специалистами навыков проведения консилиума врачами разных специальностей;
- исследование и демонстрация клинических случаев, трудных для диагностики и последующей терапии;
- эффективное использование интеллектуального потенциала для развития у молодых специалистов клинического и междисциплинарного мышления;
- обеспечение взаимосвязи научных исследований, образования и практической лечебной деятельности.
Конкурс проводится центром взаимодействия с выпускниками совместно с кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО. К участию в конкурсе допускались работы, содержащие интересные, уникальные или информативные клинические наблюдения.
В конкурсе могли участвовать научные работники и преподаватели, студенты 4, 5, 6 курсов, ординаторы, аспиранты, докторанты образовательных медицинских организаций, а также работающие в различных медицинских учреждениях специалисты, возраст которых не превышает 35 лет. В конкурсе могли участвовать и совместные работы (студенты – врачи – учёные).
Эксперты оценивали актуальность темы и практическую значимость работы, участие специалистов разных клинических специальностей, качество проведения дифференциальной диагностики, компетентность участника (включая ответы на вопросы) и др. Победителям присуждались дипломы за первое, второе и третье места. При этом дипломы вручались как студентам, так и докторам.
Во время проведения конкурса вопросы докладчикам задавали и студенты, и эксперты. Обсуждение, дискуссии, общение студентов и экспертов продолжалось почти пять часов.
Состав Конкурсной комиссии:
- Председатель: заведующий кафедрой неврологии и мануальной медицины ФПО - Баранцевич Е.Р.,
- Секретарь: руководитель Центра взаимодействия с выпускниками - Эмануэль Ю.В.
Члены конкурсной комиссии
- Заведующий кафедрой терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии имени ак. Черноруцкого с клиникой – В.И.Трофимов
- Заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики с курсом молекулярной медицины – В.Л. Эмануэль
- Научный руководитель СНО и Общества молодых ученых, профессор кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии – Н.А.Гавришева
- Главный внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике Комитета по здравоохранению Ленинградской области И.Н. Флегантова
- Декан стоматологического факультета профессор – Ткаченко Т.Б.
- Профессор кафедры фтизиопульмонологии – Браженко О.Н.
- Врач-оториноларинголог клинико-диагностического центра поликлиники с КДЦ клиники научно-клинического исследовательского центра – Шахназаров А.Э.
- Руководитель отдела онкохирургии, доцент кафедры онкологии факультета последипломного обучения – Захаренко А.А.
- Доцент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗРФ – Папаян К. А.
- Доцент кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ – Долго-Сабурова Ю. В.
- Заведующий отделом клинической неврологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России – Тихомирова О.В.
- Доцент кафедры факультетской педиатрии ФГБОУ ВО СПбГПМУ МЗРФ, к.м.н. Папаян К. А.
- Доцент кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И.Мечникова МЗ РФ, к.м.н. Долго-Сабурова Ю. В.
- Декан стоматологического факультета ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России, д.м.н., профессор Ткаченко Т.Б.
- Заведующая отделом клинической неврологии ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М.Никифорова МЧС России, заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н., врач высшей квалификационной категории Тихомирова О.В.
- Руководитель отдела абдоминальной онкологии, заведующий онкологическим отделением №1 НИИ хирургии и неотложной медицины ПСПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, д.м.н., доцент кафедры онкологии ФПО Захаренко А.А.
- Профессор кафедры фтизиопульмонологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П.Павлова Минздрава России, д.м.н. Браженко О.Н.
Среди тематик представленных работ были следующие:
- Вторичные головные боли, сфеноидит. Трудности на пути постановки диагноза.
- Влияние длительного применения внутриматочных контрацептивов на течение воспалительных заболеваний органов малого таза.
- Нераспознанная инфаркт-пневмония на фоне сочетанной сердечно-сосудистой патологии.
- Трудности диагностики антифосфолипидного синдрома. Клиническое наблюдение.
- Описание клинического случая: сочетание оптиконейромиелита (болезнь Девика) и системной красной волчанки.
- Клинический случай анти-NMDAR энцефалита у молодой женщины.
- Причины возникновения ишемического инсульта в молодом возрасте. Клиническое наблюдение.
- Критерии постановки диагноза «Метаболический синдром» у детей путём интеграции данных объективного исследования, лабораторных исследований, анамнеза жизни и болезни, а также инструментальных методов диагностики.
- Цирроз печени на фоне врожденной цитомегаловирусной инфекции.
- Клинический случай антифосфолипидного синдрома у пациентки с сенсо-невральной тугоухостью.
- Органосохраняющее лечение рака эндометрия у пациентки репродуктивного возраста.
- Случай BRCA1-ассоциированного наследственного метахронного билатерального рака молочной железы и рака левого яичника.
- Пластика дефекта мягких тканей и каркаса грудины после удаления опухоли грудной стенки.
- Мультифакториальный подход к дифференциальной диагностике болезни Шегрена и саркоидоза
- Антиостеокластически-ассоциированный остеонекроз челюстей.
- Диагностика онкологических заболеваний легких у больных с сочетанной легочной патологией.
- Дифференциальная диагностика деменций.
- Первый опыт применения эндоскопической вакуумной терапии в лечении эзофаго-плеврального свища у больного, ранее оперированного по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого.
Клиническое мышление врача: как его формировать у выпускников
Мышление: способ имеет значение
Мышление, составляющее коренное отличие человека от животного мира, можно рассматривать, по утверждению Гегеля, как «процесс производства мыслей». В процессе мышления человек использует определённую технологию - способ получения мыслей. Таких «глобальных» способов мышления, по сути, два: формальная логика и диалектическая логика (диалектика).
При формальной логике господствует принцип «или-или» (закон исключённого третьего). Здесь человек делает выбор между двумя крайностями. Напротив, при диалектическом методе принципиально другой подход: здесь действует принцип «и-и». Образно говоря, вместо крайностей осуществляется поиск «золотой середины».
В обыденной жизни человеку хватает формальной логики, так как логические решения позволяют правильно решать повседневные проблемы. Другое дело, когда человек сталкивается с необходимостью разрешать противоречия, то есть сталкивается с взаимоисключающими требованиями («чтобы волки были сыты и овцы целы», «забраться на ёлку и не ободраться» и т.п.). Здесь возможности использования формальной логики явно ограничены.
Для иллюстрации эффективности применения адекватного способа мышления приведём следующий пример. Попробуйте ответить на «нелогический» вопрос «что было раньше: яйцо или курица?». С позиций формальной логики, человек будет вынужден выбирать между двумя крайностями (или яйцо, или курица) или ответит, что данная дилемма не решаема (то есть вопрос не имеет ответа).
А как ответить на этот вопрос, применяя диалектический метод? Раньше могут быть и яйцо, и курица! Давайте представим цикл «яйцо - цыплёнок - курица – яйцо – и т.д.». Сразу станет понятным ответ. Если из яйца появился цыплёнок, то первично яйцо; если курица снесла яйцо, то первична курица. Другой вариант диалектического ответа на этот вопрос связан с переходом от двух крайностей к «третьему» компоненту: раньше был петух.
Таким образом, выбор и применение адекватного способа мышления имеют важное значение для решения конкретной задачи (для ответа на «сложный» вопрос). В полной мере это относится и к профессиональному мышлению врача.
Клиническое мышление как атрибут врача-профессионала
В случае, если мы ведём речь о профессиональном мышлении, задаются чёткие требования к результату деятельности специалиста. Поэтому возрастает значение и важность технологии (способа) мышления.
Зададимся вопросом «какова цель обучения в ВУЗе». В получении профессиональных знаний, умений и навыков? Но эти компоненты являются верными в конкретных ситуациях и достаточно быстро устаревают. В этой связи можно вспомнить слова великого учёного Д.И. Менделеева о том, что целью обучения является не получение знаний, а формирование критической массы знаний, способной к саморазвитию. Иными словами, необходимо дать специалисту не только «рыбу» (знания, навыки и умения), но и «удочку» - способность к профессиональному саморазвитию.
Применительно к врачебной деятельности можно говорить, прежде всего, о формировании у специалиста клинического мышления, то есть способности профессионально мыслить и развиваться, опираясь на «критическую массу» знаний. Таким образом, ключевым фактором профессионального саморазвития как раз и выступает профессиональное мышление.
В самом общем виде клиническое мышление связано с когнитивными способностями врача по использованию знаний, опыта и интуиции для решения диагностических, профилактических и лечебных задач применительно к конкретному пациенту. При этом клиническое решение может быть рациональным (с использование определённых принципов и алгоритмов) и интуитивным. Фундаментом для формирования клинического мышления являются процессы обучения и практической деятельности в конкретной медицинской области.
По сути, если мы говорим «врач», то это должно априори предполагать наличие сформировавшегося клинического мышления. Иными словами, клиническое мышление должно быть атрибутом врача, а способность к клиническому мышлению - одной из ключевых его компетенций.
Как сформировать клиническое мышление у выпускника
Процесс познания, выражаясь словами Ф. Энгельса, включает в себя три этапа: «от чувственного созерцания к абстрактному мышлению и от него к практике». Применительно к медицине от наблюдений и исследований пациента врач переходит к диагностике и затем – к профилактике или лечению.
Отсюда вытекает основополагающий принцип формирования клинического мышления – единство теории (обучение теоретическим знаниям) и практики. Однако при этом возникает опасность узкопрофессионального подхода, соответственно – узкопрофессионального мышления. Такой подход, да ещё в современных условиях интеграции научных знаний, существенно снижает возможности профессионального саморазвития врача. Дело в том, что точки развития находятся, главным образом, не внутри одной врачебной специальности, а на стыке разных специальностей. Следовательно, междисциплинарный подход выступает вторым принципом формирования клинического мышления и отражает диалектическую связь дифференцированности и одновременно интегрированности областей научного знания.
Наиболее строгая логика клинического мышления присуща деятельности врача-невролога, так как основывается на едином принципе: нейрон и его функции в норме и при патологии. Врачи судят о состоянии нейронов по их функциям. Эти функции могут быть избыточными (признаки перераздражения нейронов) или выключаться (признаки утраты функции нейронов). Поэтому врач-невролог должен обладать анатомо-физиологическим зрением, знать локализацию функций нейронов мозга. На первой лекции студентам 4-го курса разъясняется, что все компьютеры – это попытка моделировать функцию нейронов. Когда японцам удалось смоделировать системную работу 200.000 нейронов – такой компьютер смог решать шахматные задачи.
Самый лучший вариант природного компьютера – мозг новорожденного. Внесение программ в него проходит четыре фазы: первая фаза «знания – знакомство»; вторая фаза «знания – копии»; третья фаза «знания – умения»; четвёртая фаза «знания – трансформации» (творческий процесс). Клиническое мышление врача формируется, начиная с третьей фазы усвоения информации (знаний). Для этого требуется не только теоретическая информация обучающегося, но и сугубо практическая его работа с пациентами.
Таким образом, если в основе «глубины» профессионального мышления лежит обеспечение связи теории и практики, то в основе «широты» профессионального мышления - междисциплинарный подход. В обоих случаях «субстанцией» формирования клинического мышления выступает клинический случай.
Данные принципы формирования клинического мышления могут реализовываться по разным направлениям. Рассмотрим некоторые из них.
- 1. Технология обучения, интегрирующая теоретическую и практическую подготовку. Здесь важно повышать уровень интеграции (взаимопроникновение и взаимообусловленность) разных форм подготовки врача (обучение, производственная практика, СНО и т.д.)
- 2. Интеграция всего жизненного цикла врача, включая последипломное обучение, тесно увязанная с потребностями практики и тенденциями развития современной медицины. Это обеспечивается тесным взаимодействием подразделений Университета, отвечающих за работу с абитуриентами, обучение студентов, работу с выпускниками и за последипломное обучение.
- 3. Специализированная целенаправленная учебная деятельность по формированию у студентов и врачей основ клинического мышления. Для этого, помимо профессиональных знаний, должна возрасти роль философских знаний по основам диалектического мышления. Существенный вклад в развитие клинического мышления могут внести отдельный курс по «Основам клинического мышления»; адаптированный к медицинской тематике курс по «Основам теории решения изобретательских задач» (ТРИЗ); курс по развитию когнитивных способностей выпускников и др.
- 4. Стимулирование самостоятельной работы студентов по формированию у себя клинического мышления - конкурсы, конференции, заседания СНО, рассматривающие клинические случаи с позиций разных врачебных специальностей.
- 5. Издание научно-методической литературы, посвящённой рассмотрению с разных позиций клинических случаев, основам диалектики и ТРИЗ, развитию когнитивных способностей и др.
Несколько выводов
1. Выпускник медицинского ВУЗа для того, чтобы быть конкурентоспособным на рынке труда, должен соответствовать двум группам требований к компетенциям:
- обладать конкретными знаниями, навыками, умениями;
- обладать клиническим мышлением.
2. Обеспечить гармоничное сочетание и единство этих компетенций – важнейшая задача подготовки врачей.
3. Для достижения этой задачи важно развивать систему подготовки врачей в направлении целенаправленной деятельности по формированию и развитию клинического мышления, используя для этого самые разные формы
