1. Основные методы клинического обследования больного.
Схема истории болезни. Значение истории, болезни как научно-медицинского и юридического документа.
Расспрос. Значение расспроса, особенности психотерапевтического подхода к больному. Вклад отечественных терапевтов в разработку системы расспроса больного. Схема расспроса: паспортные сведения, жалобы больного (основные и дополнительные), история настоящего заболевания. История жизни больного: краткие биографические данные, семейно-половой, трудовой и бытовой анамнез, питание больного, вредные привычки, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез. Семейный анамнез. Наследственность. Схема семейной родословной и генетический анамнез. Страховой анамнез.
Общий осмотр. Общее состояние больного. Сознание, виды его нарушения. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Телосложение. Понятие о конституциональном типе. Температура тела. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки. Изменение окраски кожи. Пигментация и депигментация. Рубцы, высыпания, геморрагии, расчесы. Трофические изменения: язвы, пролежни. Тургор кожи. Развитие и распределение подкожно-жировой клетчатки. Отеки, их локализация, распространенность и выраженность. Методы исследования лимфатических узлов. Диагностическое значение найденных изменений. Мышцы: степень развития, тонус, сила мышцы. Кости: форма, наличие деформаций, болезненность. Понятие о переломах костей. Суставы: форма, подвижность. Перкуссия: История развития перкуссии как метода исследования. Роль Ауэнбруггера в разработке метода, внедрение его в практику Корвизаром. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование перкуссии. Общие правила и техника перкуссии. Аускультация. История развития аускультации как метода исследования больного. Роль Лаэннека. Значение работ отечественных исследователей в развитии этого метода. Физическое обоснование метода аускультации. Общие правила и техника аускультации.
1.2. Общее понятие о лабораторных и инструментальных методах исследования.
Общее представление о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Общее представление о лучевых методах исследования. Основные виды рентгенологического исследования. Значение рентгенологического метода в диагностике заболеваний внутренних органов. Компьютерная томография, магнитно-ядерная томография. Ультразвуковые методы исследования в клинике внутренних болезней. Понятие об основных режимах ультразвукового сканирования (одномерное в М-режиме, двухмерное в В-режиме, допплеровское исследование). Значение ультразвуковых методов исследования для диагностики. Эндоскопические методы исследования. Общие представления о диагностическом значении визуальной эндоскопической картины, а также биопсии органов и результатов гистологического и цитологического исследования биоптатов. Показания и противопоказания к эндоскопическим методам исследования. Радионуклидные методы исследования, принципы. Сканирование различных органов, диагностическое значение. Показания и противопоказания к радиоизотопным методам исследования. Методы функциональной диагностики. Методы регистрации биопо-тенциалов, возникающих в процессе функциональной активности органов (ЭКГ, ЭЭГ, миограмма, электрическая активность органов брюшной полости и другие). Основные принципы оценки функционального состояния органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудка, кишечника, печени, почек, костного мозга, органов эндокринной системы. Оформление истории болезни и графическое отображение основных показателей обследования больного в «температурном листе». Диагноз и его обоснование. План обследования больного.
2. Методы исследования системы органов дыхания
2.1 Семиотики.
Расспрос: Основные жалобы и механизм их возникновения. Кашель сухой (непродуктивный) или с выделением мокроты (продуктивный, малопродуктивный), постоянный или приступообразный, интенсивный или небольшой: условия появления и купирования кашля. Отделение мокроты: характер, цвет, консистенция, количество мокроты, наличие или отсутствие запаха, положение больного, способствующее наилучшему отхождению мокроты. Кровохарканье, легочное кровотечение; отличие от носоглоточного, пищеводного и желудочного кровотечений. Боль в грудной клетке. Локализация и иррадиация боли. Характер боли при поражении плевры, дыхательных мышц, костей, межреберных нервов и других органов. Связь боли с дыханием и кашлем. Одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная, тахипноэ, стридорозное дыхание), приступы удушья. Механизмы возникновения, диагностическое значение. Лихорадка, потливость, ознобы. Типы температурных кривых. Изменение голоса: охриплость, афония. Диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний.
Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Температура тела. Вынужденное положение больного при приступе бронхиальной астмы, поражении плевры, абсцессе легкого и т. п. Центральный цианоз, механизм его возникновения, диагностическое значение. Симптомы «барабанных пальцев» и «часовых стекол». Нос: изменения формы носа, характер дыхания носом (свободное, затрудненное). Отделяемое из носа, его характер, количество. Носовые кровотечения. Грудная клетка. Форма грудной клетки: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая, патологические формы (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная, рахитическая, воронкообразная). Выраженность над- и подключичных ямок, величина эпигастрального угла, положение лопаток и ключиц, соотношение, передне-заднего и бокового размеров грудной клетки. Симметричность грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин, локальные выпячивания или западения). Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Искривления позвоночника: кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз. Окружность грудной клетки, экскурсия грудной клетки на вдохе и выдохе. Дыхание: тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный), симметрич-ность дыхательных движений (отставание в дыхании одной половины), участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, число дыханий в минуту, глубина дыхания (поверхностное, глубокое, в том числе - дыхание Куссмауля), ритм дыхания (ритмичное, аритмичное, в том числе - дыхание Чейна-Стокса и Биота). Объективные признаки затруднения вдоха и выдо-ха (инспираторная, экспираторная и смешанная одышка, стридорозное дыхание). Пальпация. Методика пальпации грудной клетки. Определение болезненных участков, их локализации. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки. Исследование голосового дрожания на симметричных участках. Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Перкуссия. Сравнительная перкуссия, ее правила. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме и патологии (ясный легочный звук, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический, притупленно-тимпанический). Диагностическое значение сравнительной перкуссии легких при основных бронхолегочных синдромах. Топографическая перкуссия. Топографические линии грудной клетки. Определение верхних границ легких: высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига. Определение нижней границы легких и подвижности нижних краев легких, причины изменений. Диагностическое значение. Аускулътация. Методика и правила аускультации легких. Понятие об основных и дополнительных (побочных) дыхательных шумах, механизмах их возникновения и диагностическом значении. Характер основных дыхательных шумов в норме и при патологии (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое, бронховезикулярное, отсутствие основного дыхательного шума). Диагностическое значение при основных бронхолегочных синдромах. Хрипы, механизм образования. Сухие, низкого тембра (басовые) и высокого тембра (дискантовые) хрипы. Влажные хрипы: звонкие и незвонкие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы, их локализация и распространенность. Влияние откашливания, глубокого дыхания и форсированного выдоха на их появление и исчезновение. Диагностическое значение. Крепитация, механизм образования, отличия от хрипов и шума трения плевры. Диагностическое значение. Шум трения плевры, механизм возникновения, отличия от хрипов и крепитации. Диагностическое значение. Бронхофония, методика определения, значение в диагностике.
2.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования легких. Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата. Осмотр, микроскопия нативных и окрашенных препаратов, бактериоскопия. Техника плевральной пункции. Исследование плеврального выпота. Диагностика экссудатов и транссудата. Понятие о рентгеноскопии, рентгенографии и томографии легких. Компьютерная томография. Магнитно-ядерная томография. Их диагностическое значение. Бронхоскопия, показания и противопоказания к бронхоскопии. Диагностическое значение визуальной бронхоскопической картины. Понятие о биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, плевры, увеличенных трахеобронхиальных лимфатических узлов. Исследование бронхоальвеолярного содержимого.
Спирография. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания. Дыхательные объемы и емкости, их изменение при обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности. Проба Тиффно. Понятие о пневмотахометрий и пневмотахографии. Понятие о компьютерной спирографии и исследовании инспираторной и экспираторной объемной скорости потока воздуха (петли «поток-объем»). Понятие об интегральной плетизмографии всего тела и ее диагностическом значении.
2.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром бронхиальной обструкции.
2. Синдром уплотнения легочной ткани (долевого и очагового).
3. Синдром воздушной полости в легком.
4. Синдром повышенной воздушности легочной ткани (эмфиземы легких).
5. Синдром ателектаза (обтурационного и компрессионного).
6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс).
7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).
8. Синдромы утолщения плевральных листков (шварты) и заращения плевральной полости (фиброторакс).
9. Синдром недостаточности функции внешнего дыхания (острой и хронической). Рестриктивная и обструктивная дыхательная недостаточность.
10. Синдром воспаления.
2.4. Основы частной патологии органов дыхания Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов дыхания, протекающих в типичной классической форме. Диагностика. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.
1. Острый и хронический бронхит (обструктивный и необструктивный).
2. Пневмония очаговая и долевая.
3. Абсцесс легкого.
4. Бронхоэктатическая болезнь.
5. Бронхиальная астма.
6. Плевриты (сухие и экссудативные).
7. Эмфизема легких.
8. Рак легких.
3. Методы исследования системы органов кровообращения
3.1. Семиотика.
Расспрос: Основные жалобы и их патогенез. Боли в области сердца, механизм их возникновения. Характер болей, их локализация, иррадиация, продолжительность, интенсивность, связь с волнением, физической нагрузкой, ночные боли. Способы купирования. Одышка. Механизм возникновения «сердечной» одышки. Связь с физической нагрузкой и положением тела. Сердечная астма, время и условия возникновения, продолжительность приступов, их купирование.
Диагностическое значение. Сердцебиения, ощущение перебоев в работе сердца; характер аритмии (постоянный, приступообразный), продолжительность приступов, их частота, условия возникновения и купирования. Ощущения пульсации в различных частях тела. Кашель, кровохарканье, характер, механизм возникновения, диагностическое значение. Отеки. Их локализация, распространенность, выраженность, время и условия возникновения. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
Осмотр. Общее состояние больного. Положение больного. Цвет кожных покровов: румянец, бледность, цианоз. Отличия центрального и периферического цианоза. Отеки, механизм их возникновения, локализация, распространенность, выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные отеки). Водянка полостей. Осмотр шеи: набухание и пульсация вен (отрицательный и положи-тельный венный пульс). Отличие венозной и артериальной пульсации на шее. Причины их возникновения. Диагностическое значение. Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация. Патологические пульсации в области сердца.
Диагностическое значение. Пальпация. Пальпация верхушечного и сердечного толчков. Характеристика верхушечного толчка; локализация, сила, высота, распространенность. Отрицательный верхушечный толчок. Определение систолического и диастолического дрожания в области сердца. Пальпация основания сердца. Пальпаторное изучение эпигастральной пульсации, ее причины (различия - пульсации сердца, аорты, печени). Диагностическое значение. Пальпация периферических артерий. Перкуссия. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, сосудистого пучка. Определение конфигурации относительной тупости сердца. Диагностическое значение изменений границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулътация. Методика аускультации сердца. Аускультация сердца в различные фазы дыхания, при различных положениях больного, в покое и при физической нагрузке. Места выслушивания сердца и истинная проекция его клапанов на переднюю грудную стенку. Отличия систолы от диастолы желудочков при аускультации. Понятие о тонах сердца, механизм их возникновения. Основные тоны (Iи II тоны) и дополнительные (IIIи IV, тон открытия митрального клапана, систолический щелчок). Основные свойства тонов: громкость, тембр. Изменение тонов в патологии: ослабление; усиление, раздвоение, появление дополнительных тонов. "Ритм перепела", ритмы галопа, маятникообразный ритм (эмбриокардия). Тахикардия, брадикардия, аритмия. Шумы сердца. Механизм возникновения. Классификация. Отличие органических шумов от функциональных. Отношение шумов к фазам сердечной деятельности Систолические и диастолические шумы: протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический, голосистолический, голодиастолический шум. Характер, тембр, продолжительность шума. Места наилучшего выслушивания шумов, пути проведения шумов сердца. Шум трения перикарда, плевроперикардиальные шумы. Диагностическое значение. Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы: выраженность пульсации, эластичность, извитость артерий, наличие уплотнений, аневризматических расширений. Определение пульсации аорты в яремной вырезке. Выслушивание сонных и бедренных артерий. Артериальный пульс: исследование его на лучевых артериях, сравнение пульса на обеих руках. Частота, ритм (наличие аритмии и дефицита пульса), наполнение, напряжение, величина, скорость, форма пульса.
Диагностическое значение. Определение артериального давления (АД) по методу Короткова. Методика и техника. Систолическое, диастолическое, среднее АД. Пульсовое АД. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии. Суточное мониторирование АД, его диагностическое значение. Исследование вен. Расширение вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнения и болезненность при пальпации вен, варикозное расширение вен.
3.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования Лабораторные методы исследования. Общие принципы. Определение активности креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-фракции КФК, аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз (АсАТ и АлАТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и других ферментов. Диагностическое значение гиперферментемии. Определение холестерина, триглицеридов. ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП. Классификация атерогенности. Значение определения общего белка и белковых фракций, С-реактивного белка, серомукоида, сиаловых кислот, антистрептолизина, антигиалуронидазы, антистрептокиназы. Трактовка результатов лабораторных ис-следований при заболеваниях сердца и сосудов. Электрокардиография. Техника электрокардиографии. Регистрация электрокардиограмм в 12 отведениях. Понятие о дополнительных отведениях. План расшифровки ЭКГ. Векторный принцип анализа ЭКГ. Измене-ние электрокардиограмм при гипертрофии миокарда желудочков и пред-сердий. Аритмии сердца. Синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия. Экстрасистолия предсердная, узловая, желудочковая. Лево- и правожелудочковые экстрасистолы. Пароксизмальная тахикардия. Мерцательная аритмия. Понятие о дефибрилляции сердца. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковая блокада. Блокады правой и левой ножек пучка Гиса. ЭКГ при ишемической болезни сердца (стенокардии и остром инфаркте миокарда). Общие представления о нагрузочных пробах (велоэргометрия, тредмил-тест, фармакологические пробы). Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, индуцированной нагрузочным тестом. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Фонокардиография. Общие представления о методике фонокардиографии. Значение этой методики для диагностики заболеваний сердца и сосудов. Показания. Эхокардиография. Показания к назначению исследования. Понятие о диагностических возможностях одномерного, двухмерного и допплеровского сканирования сердца и сосудов. Принципы диагностики клапанных поражений, признаков гипертрофии и дилатации сердца. Оценка систолической и диастолической функций сердца, локальных нарушений сократимости миокарда. Выявление внутрисердечных образований. Понятие о стресс-эхокардиографии. Сфигмография. Диагностическое значение. Реография. Принцип метода. Его диагностическое значение. Рентгенологическое исследование сердца. Диагностическое значение. Понятие об ангиографии и коронароангиографии. Вентрикулография. Радионуклидные методы исследования. Сцинтиграфия миокарда.
3.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром острой коронарной недостаточности.
2. Синдром сердечной недостаточности (лево- и правожелудочковой). Сердечная астма, отек легких. Стадии хронической сердечной, недостаточности.
3. Синдромы острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).
4. Синдром артериальной гипертензии.
5. Синдромы нарушения сердечного ритма.
6. Синдромы кардиомегалии (гипертрофии и дилатации сердца).
7. Синдром гипертензии малого круга кровообращения.
8. Синдром хронического легочного сердца
3.4. Основы частной патологии системы органов кровообращения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний системы органов кровообращения, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Ревматизм, ревматический кардит, ревматический полиартрит.
2. Приобретенные пороки сердца: недостаточность митрального клапана, стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапана аорты, стеноз устья аорты, недостаточность трехстворчатого клапана. Общие представления о врожденных пороках сердца.
3. Миокардиты и миокардиодистрофии (неревматические). Общие представления.
4. Атеросклероз. Ишемическая болезнь сердца: стенокардия и острый инфаркт миокарда.
5. Гипертоническая болезнь и понятие о симптоматических артериальных
гипертензиях.
4. Методы исследования пищевода, желудка, кишечника
4.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы больных. Боли: механизм возникновения. Локализация, иррадиация болей, их характер и интенсивность, время возникновения в течение суток, продолжительность, купирование болей. Диспепсические явления: затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (дисфагия), тошнота, отрыжка, изжога, вздутие живота (метеоризм). Детальная характеристика, степень выраженности этих явлений, отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, чем провоцируются и купируются диспепсические явления. Механизмы и диагностическое значение этих симптомов.
Аппетит: сохранен, понижен, повышен (полифагия), полностью отсутствует . (анорексия). Отвращение к пище (жирной, мясной). Сухость во рту, горечь. Неприятный вкус, отсутствие вкуса. Слюнотечение. Стул: частота за сутки, объем испражнений, цвет, форма, консистенция, наличие частиц непереваренной клетчатки, пищи, примесей крови, слизи. Причины, диагностическое значение различных видов диареи. Стеаторея. Запоры, механизм происхождения, диагностическое значение. Кровотечения: признаки пищеводного, желудочного, кишечного кровотечений. Диагностическое значение. Похудание. Причины, диагностическое значение. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний органов пищеварения.
Осмотр, Осмотр полости рта, зева, миндалин, задней стенки глотки; состояние слизистой оболочки полости рта, зубов. Язык: влажность, цвет, характер и выраженность сосочков, наличие и характер налета на языке. Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении больного. Деление живота на топографические области. Конфигурация живота. Движение брюшной стенки при акте дыхания. Развитие венозных коллатералей на передней брюшной стенке и боковых стенках. Грыжевые образования. Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника. Измерение окружности живота.
Перкуссия. Перкуссия живота, характер перкуторного звука. Определение свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости. Методика определения асцита в вертикальном и горизонтальном положении больного. Пальпация. Методика поверхностной ориентировочной пальпации живота. Состояние кожи и подкожной клетчатки живота. Выявление грыж и расхождений мышц передней брюшной стенки. Определение зон гиперчувствительности кожи (зон Захарьина-Геда) и болезненных мест живота при пальпации. Определение резистентности и мышечной защиты, диагностическое значение этого симптома. Симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу В.П.Образцова и Н.Д. Стражеско. Четыре момента пальпации. Последовательность пальпации кишечника. Данные пальпации: расположение, подвижность, болезненность, консистенция, величина пальпируемого отрезка кишки, характер поверхности, наличие или отсутствие урчания. Определение нижней границы желудка с помощью метода перкуссии и по методу В.П.Образцова (выявление шума плеска желудка).
Аускулътация. Выслушивание кишечных шумов. Диагностическое значение. Выслушивание шума трения листков брюшины.
4.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта (общие принципы и значение). Понятие об обзорной рентгенограмме брюшной полости, исследовании с искусственным контрастированием пищевода, желудка и кишечника, ирригоскопии и других методах. Их диагностическое значение. Подготовка к рентгенологическому исследованию. Эндоскопические методы исследования. Понятие об эзофагоскопии, гастродуоденоскопии, колоноскопии, ректороманоскопии. Показания, противопоказания и подготовка к исследованию. Значение биопсии в диагностике поражений желудочно-кишечного тракта. Общие представления о цитологической и гистологической диагностике. Лапароскопия (общие представления).
Исследование желудочной секреции. Методика фракционного желудочного зондирования. Понятие о базальной и стимулируемой секреции желудка (гистаминовый и пентагастриновый парентеральные раздражители). Исследование физических свойств желудочного содержимого (количество, цвет, запах, примеси). Химическое исследование: определение общей кислотности, свободной и связанной соляной кислоты методом титрования. Оценка кислотообразующей функции желудка по продукции соля-ной кислоты: понятие о дебит-часе HC1 базальной, субмаксимальной и максимальной секреции и его подсчете, пиковая кислотная продукция. Диагностическое значение. Понятие об определении внутрижелудочного рН (pH-метрии). Длительное мониторирование pH желудочного содержимого. Исследование ферментообразующей функции желудка. Определение пепсина. Реакция на молочную кислоту и кровь. Общее представление о беззондовых методах исследования желудочной секреции. Методы выявления Helicobacterpylori (цитологический, гистологические и иммунологические методы, уреазный тест). Диагностическое значение. Копрологическое исследование. Сбор кала для исследования. Физические свойства кала (суточное количество, консистенция, форма, цвет, запах кала, примеси, определение pH каловых масс). Химическое исследование: определение скрытой крови (бензидиновая проба), стеркобилина и билирубина в кале. Микроскопическое исследование: элементы пищевого происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань, жир и продукты его расщепления, растительная клетчатка и крахмал). Клеточные элементы: эпителий, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки опухоли, наличие простейших и гельминтов. Диагностическое значение копрологического исследования. Методы исследования всасывания жиров, белков и углеводов в тонком кишечнике (общие представления).
4.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром поражения пищевода.
2. Синдром неязвенной диспепсии
3. Синдромы поражения желудка и 12-перстной кишки
4. Синдром поражения тонкой кишки (энтериты).
5. Синдром поражения толстой кишки (колиты).
6. Синдром «острого живота».
7. Синдромы пищеводного, желудочного и кишечного кровотечения.
8. Синдромы нарушения пищеварения и всасывания.
4.4. Основы частной патологии системы органов пищеварения Симптоматология наиболее распространенных заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Основные принципы лечения.
1. Гастриты (острый и хронический).
2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
3. Рак желудка.
4. Энтериты.
5. Колиты.
5. Методы исследования печени и желчевыводящих путей
5.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы, механизм их возникновения. Боли: локализация, иррадиация, характер, продолжительность, условия возникновения. Чем купируются боли. Механизм возникновения болей, их диагностическое значение. Диспепсические явления: тошнота, рвота, отрыжка, вздутие и урчание в животе, изменения аппетита и вкуса во рту, изменение стула. Желтуха: изменение цвета кожных покровов, мочи, испражнений. Кожный зуд. Диагностическое значение. Увеличение размеров живота. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Осмотр. Общее состояние больного. Сознание. Различные нарушения питания больного. Состояние кожных покровов, ксантелазмы, сосудистые звездочки, печеночные ладони, геморрагии, стрии. Желтуха, классификация, механизм возникновения, диагностическое значение. Симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол", гинекомастия, нарушение роста волос, эритема ладоней. Диагностическое значение. Осмотр живота: равномерное увеличение живота (асцит). Ограниченные выпячивания передней брюшной стенки (увеличение печени, селезенки и т.д.). Состояние пупочного кольца. Наличие расширенной венозной сети на передней брюшной стенке. Перкуссия живота. Определение асцита. Перкуссия границ абсолютной тупости (верхней и нижней) печени. Перкуссия селезенки, определение ее размеров. Пальпация. Определение болезненности и напряжения мышц брюшной стенки в области правого подреберья и в холедохопанкреатодуоденальной зоне. Методика пальпации печени. Характеристика края печени и ее поверхности. Болезненность печени. Методика пальпации печени при асците. Определение размеров печени. Методика пальпации желчного пузыря и характеристика полученных результатов при его увеличении. Симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом). Пальпация селезенки. Диагностическое значение увеличения размеров селезенки. Аускулътация. Наличие шума трения брюшины в области правого и левого подреберья. Причины возникновения.
5.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Лабораторные методы исследования функции печени, отражающие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. Исследование ферментов (аминотрансферазы, альдолаза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, холинэстераза). Исследование обезвреживающей и выделительной функции печени (проба с бромсульфалеином). Диагностика основных биохимических синдромов (цитолитического, мезенхимально-воспалительного, холестатического и синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности). Иммунологические методы исследования. Понятие о маркерах вирусов гепатитов.
Рентгенологическое исследование: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангиографии, спленопортографии, пневмоперитонеуме. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию желчевыводящих путей. Понятие об эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Ангиография, диагностические возможности, показания и противопоказания. Компьютерная томография (общие представления о методе). Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).
Ультразвуковое исследование печени, селезенки и желчевыводящих путей. Общие представления о диагностических возможностях метода. Подготовка к исследованию.
Дуоденальное зондирование. Техника зондирования. Физические свойства дуоденального содержимого, химическое, микроскопическое и бактериологическое исследование. Современные модификации метода: многомоментное и хроматодиагностическое зондирование. Общие представления о пункционной биопсии печени. Лапароскопия (показания и противопоказания).
5.3. Основные клинические синдромы
1. Синдромы желтухи: паренхиматозной (печеночной), механической (подпеченочной), гемолитической (надпеченочной).
2. Синдром портальной гипертензии
3. Гепатолиенальный синдром.
4. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (печеночная ко-ма).
5. Синдром желчной колики.
5.4. Основы частной патологии печени и желчных путей Симптоматология наиболее распространенных заболеваний печени и желчных путей, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Гепатиты.
2. Циррозы печени.
3. Желчно-каменная болезнь.
4. Холециститы.
6. Методы исследования поджелудочной железы
6.1. Семиотика
Расспрос. Боли, механизм возникновения, локализация, иррадиация, характер. Диспепсические явления: тошнота, рвота, метеоризм, диарея, запоры. Их подробная характеристика.
Осмотр, пальпация и перкуссия живота. Их значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
6.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования поджелудочной железы
Исследование внешней и внутрисекреторной функции поджелудочной железы (исследование ферментов в дуоденальном содержимом, крови и моче), исследование углеводного обмена. Диагностическое значение копрологического исследования. Понятие о значении рентгенологического, радионуклидного и ультразвукового методов исследования в диагностике заболеваний поджелудочной железы.
6.3. Основы частной патологии поджелудочной железы Панкреатиты.
Симптоматология. Общее представление об этиологии и патогенезе. Основные принципы лечения.
7. Методы исследования почек и мочевыводящих путей
7.1. Семиотика
Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
Отеки. Механизм возникновения. Локализация, время появления, условия возникновения и усиления отеков, факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков. Отличия почечных отеков от отеков у кардиального больного. Боли в области поясницы, внизу живота и по ходу мочеточников, Почечнаяколика. Расстройства мочеиспускания. Дизурия, олигурия, полиурия, никтурия, поллакиурия, странгурия. Головные боли. Одышка. Понижение зрения. Диспепсические явления. Кожный зуд. Кровоточивость.
Значение анамнеза в диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.
Осмотр. Внешний вид больного с заболеваниями почек. Особенности распределения отеков и отличие их от отеков другого происхождения. Наличие расчесов и кристаллов мочевины на коже. Внешний вид больного при уремии. Эклампсические судороги. Припухлость, выбухание, асимметрия в поясничной области. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области. Перкуссия. Определение симптома Пастернацкого, его диагностическое значение. Перкуторное определение верхней границы мочевого пузыря. Пальпация. Методика пальпации правой и левой почки. Опущение, смещение, увеличение и болезненность почек. Обследование болевых точек, характерных для заболеваний мочевыводящих путей. Аускулътация. Методика выслушивания почечных артерий. Выявление шума при стенозе почечных артерий, его диагностическое значение.
7.2. Лабораторные и инструментальные методы исследования мочевыделителъной системы
Лабораторные исследования. Общий анализ мочи. Относительная плотность мочи, реакция мочи, прозрачность, цвет, запах и т.п. Протеинурия, глюкозурия, билирубинурия, уробилинурия, ацетонурия, их диагностическое значение. Микроскопическое исследование мочевого осадка и его диагностическое значение. Исследование мочи по Нечипоренко и Аддис-Каковскому. Бактериологическое исследование мочи. Значение иссле-дования плотности мочи для оценки функционального состояния почек. Проба Зимницкого. Гипостенурия. Изостенурия. Никтурия. Диагностиче-ское значение. Понятие о методах определения парциальных функций почек. Проба Реберга, ее диагностическое значение. Определение мочевины, креатинина, остаточного азота, белка и белковых фракций, липидов, электролитов в сыворотке крови. Их диагностическое значение. Рентгенологическое исследование. Обзорный снимок почек. Внутривенная и ретроградная пиелография, нефроангиография. Понятие о катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Понятие о биопсии почек, ее диагностическом значении. Особенности изменений глазного дна при заболеваниях почек.
7.3. Основные клинические синдромы
1. Синдром почечной колики.
2. Нефротический синдром.
3. Нефритический синдром.
4. Синдром почечной артериальной гипертензии.
5. Синдром почечной эклампсии.
6. Синдром почечной недостаточности (острой и хронической). Уремическая кома.
7.4. Основы частной патологии мочевыделительной системы Симптоматология наиболее распространенных заболеваний мочевыделительной системы, протекающих в типичной классической форме. Общие представления об их этиологии и патогенезе (кратко). Диагностика. Основные принципы лечения.
1. Острый гломерулонефрит.
2. Хронический гломерулонефрит.
3. Пиелонефрит.
4. Мочекаменная болезнь.
