Интервью с ректором Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, главным специалистом по скорой медицинской помощи Минздрава РФ, главным хирургом Минздрава РФ по Северо-Западному федеральному округу, академиком РАМН профессором Сергеем Фёдоровичем Багненко.— Уважаемый Сергей Фёдорович, расскажите, пожалуйста, о традициях вашего вуза и о том, что в последние годы здесь появилось нового в системе подготовки врачей.
— Наш университет силен прежде всего своими традициями и тем, что многие поколения выдающихся ученых-медиков сформировали здесь свои школы практически по каждому направлению. В Первом СПбГМУ всегда царил культ медицинских знаний высочайшего уровня. А их носителями всегда были руководители кафедр, направлений, институтов нашего вуза — и это, пожалуй, самое ценное, что у нас есть. Традиционно руководителями направлений являются самые сильные специалисты в городе и в стране. Сегодня абсолютное большинство руководителей, как правило, возглавляют не только кафедру и соответствующую клинику, но и профессиональное сообщество по своему направлению либо являются главными специалистами города, Северо-Запада или страны. Именно поэтому университет сохраняет свою роль коммуникатора во всех сферах медицинских знаний — сюда съезжаются врачи со всей страны и даже мира, для того чтобы обсудить новые технологии, обменяться опытом. Таким образом, наши студенты, будущие врачи, учатся в этом котле постоянного обновления знаний.
С другой стороны, медицинское образование, как и образование в России в целом, переживало и переживает не самые простые времена. Существует ряд проблем, требующих безотлагательного решения. И прежде всего — это проблема быстрого профессионального выгорания. У нас всегда был высокий конкурс при поступлении. Нижний проходной балл для бюджетного отделения лечебного факультета (самого массового в университете) в этом году был 280 баллов из 300 возможных. Это значит, что по каждому предмету у всех зачисленных было более 90 баллов. Однако когда мы начинаем перепроверять эти показатели в течение первого учебного года, то далеко не все абитуриенты, имевшие столь высокий балл, подтверждают свои знания. Причем наш внутренний контроль бывает двух типов и выполняется по тем же критериям, что и ЕГЭ: наши собственные вопросники, а также через IP-доступ в Российском центре перепроверки знаний по ЕГЭ. И по обеим системам получается, что около 30 % первокурсников не подтверждают свои знания, а это большая цифра. Значит, над ЕГЭ, формой его проведения и достоверностью результатов еще нужно работать. С другой стороны, нельзя не отметить, что ЕГЭ открыл возможность поступления в вуз школьникам из всех уголков России. Как же быть? Мы решили принимать студентов на первый курс с запасом, т. е. на 130–150 человек больше, чем рекомендовано Министерством здравоохранения РФ. Это позволяет нам в течение первого года безболезненно отчислять тех, кто не подтверждает свои знания, и формировать сильные однородные группы, которые важны для дальнейшего качественного обучения. Наш университет на протяжении многих лет сохраняет лидерство в медицинском образовании, что невозможно без лидерства в науке и в медицинских технологиях. А для этого приходится постоянно работать над совершенствованием своей клинической, научной и педагогической базы, чем мы и занимаемся.
— Как быстро реагирует система подготовки врачей в вашем вузе на изменения и открытия, происходящие в современной медицине?
— Модернизация медицинского образования назрела уже давно, потому что слишком велик разрыв между передовыми достижениями и медицинским образованием и даже больше — разрыв между медицинскими исследованиями и медицинской помощью конкретному больному. Во всем мире сейчас очень популярно и актуально понятие трансляционной медицины — это сокращение периода от момента создания и отработки медицинской технологии до ее введения в повседневную клиническую практику. Каждая новая медицинская технология требует изменения принятого протокола лечения больного, который принимается профессиональным сообществом. Исследователь обязан проводить многоцентровое рандомизированное исследование, которое абсолютно у всех снимет сомнения в необходимости внедрения нового метода в повседневную клиническую практику. И только после этого новшество попадет вначале в профессиональный, а потом в образовательный стандарт. Эта многоступенчатость, конечно же, обеспечивает задержку. Я на лекциях всегда традиционно привожу один и тот же пример. Кронлейн выполнил первую аппендэктомию в 1884 году, доказав, что воспаляется не вся слепая кишка, как считалось ранее, а лишь червеобразный отросток. Пока медицинское сообщество приняло протокол лечения острого аппендицита — согласившись, что это острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, которое должно лечиться в хирургической клинике, — прошло пятьдесят лет. Второй пример: тяжелая сочетанная травма, которая возникает при падении с высоты или на дороге, когда автомобиль сбивает человека, долгие годы была уделом только военного здравоохранения. В 1957 году в гражданское здравоохранение пришли военные хирурги и начали заниматься этим направлением, в частности, в Московском городском научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского, в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. А программа совершенствования оказания помощи при дорожно-транспортных происшествиях была принята лишь в 2007 году — прошло опять же пятьдесят лет. Ускорение процесса от момента создания технологии и до внедрения ее в медицинский профессиональный, а затем и в образовательный стандарт — это важнейшая на сегодняшний день задача. Главный принцип трансляционной медицины и ускоренной модернизации медицинского образования — занятия должны вести практикующие ученые, которые находятся на острие современной медицинской мысли и сами являются создателями каких-либо технологий. Если преподаватель не занимается
научной работой, он, по сути дела, читает одну и ту же лекцию десятки лет. Поэтому практикующих ученых на каждой кафедре должно быть минимум 20–30 %. Тогда все остальные будут подтягиваться до их уровня и кафедра будет постоянно модернизироваться. В нашем университете сейчас 200 научных ставок. Это самое большое количество ставок научных сотрудников по Северо-Западу и второе в России после Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова.
— Проводятся ли в университете научные исследования, результаты которых могут повлиять на развитие каких-либо областей медицины?
— Наш план научных исследований весьма разнообразен. Отдельно можно выделить трансплантологию костного мозга и лечение онкологических заболеваний. На сегодняшний день гораздо большее количество заболеваний лечатся современной мощной химиотерапией, которая раньше была бы невозможна без последующей трансплантации. То есть, по сути дела, трансплантация костного мозга, которая раньше считалась только способом лечения заболеваний крови, сегодня является способом лечения и других онкологических заболеваний. Можно отдельно выделить органную трансплантацию. Пересадка органа — вершина организации медицинского процесса, потому что сохранить живым орган, когда человек уже умер, — это великое искусство. После того как остановилась сердечная деятельность, орган можно сохранить в течение 20 минут — это называется «период тепловой ишемии». Но наши исследователи доказали, что если правильно организовать реанимацию органа, то можно его и через полтора часа оживить и сделать вполне пригодным — такой орган пересаживают, и он работает не хуже, чем тот, который был забран прижизненно, при смерти только головного мозга. У нас сейчас около пятидесяти больных, у которых период тепловой ишемии пересаженного органа был более полутора часов. На сегодняшний день это лучшее достижение в мире с точки зрения возможностей органного донорства и постмортальной трансплантации. Можно еще говорить о наших достижениях в нефрологии, кардиологии, современной эндокринологии, в области молекулярно-генетических исследований, современных способов доказательства механизмов развития заболевания, которые неизбежно приведут к тому, что изменится понимание способов лечения самого заболевания и подготовки врачей.
— Недавно в Первом Московском государственном медицинском университете им. И. М. Сеченова была открыта университетская виртуальная клиника. Как вы относитесь к внедрению симуляционных технологий в практику медицинского образования? Будет ли в вашем университете реализовываться нечто подобное?
— Я убежден, что возможность учиться у постели реального больного с точки зрения подготовки специалиста остается наиболее ценной. Симуляционные технологии внедряются в образовательный процесс тогда, когда мы опасаемся того, что обучающийся снизит планку качества оказываемой медицинской помощи, что произойдет вмешательство в личную жизнь, будут задеты персональные интересы человека. Традиционно отношение к больному как к себе или лучше —
непререкаемое правило нашего университета. Когда мы говорим о симуляционной клинике, то не надо себе представлять, что это клиника, в которой симулируются все процессы и взаимоотношения. Это все-таки набор кабинетов, в которых выставлены симуляционные технологии. На сегодняшний день, если взять в целом образование врача, то я бы сказал так: 95 % навыков пока осваивается традиционно у постели больного, от учителя к ученику и только 5 % — на симуляторах. Действительно, в Университете им. И. М. Сече-
нова Министерством здравоохранения создана первая в стране симуляционная клиника. Но мы входим в число двенадцати российских медицинских университетов, в которых создаются симуляционные центры, необходимые для повседневного обучения студентов. У нас уже создан центр по реанимационным технологиям, соз-
дается центр перинатальной патологии, уже функционирует центр по обучению хирургическим и эндовидеохирургическим технологиям.
— Жители нашего города с огромным доверием относятся к Первому медицинскому и его клинике. При таком уровне авторитета всегда есть опасность начать «почивать на лаврах» и перестать развиваться в профессиональном плане. Что вы предпринимаете для того, чтобы этого не произошло?
— Этот вопрос связан со всем остальным функционированием университета. Университетская клиника призвана всегда привносить что-то новое. В свое время сверхноваторскими были идеи Василия Ивановича Колесова. 50 лет назад в феврале 1964 г. в клинике факультетской хирургии нашего университета он первым в стране и в мире провел маммарно-коронарное шунтирование. Это был первый опыт прямой реваскуляризации миокарда, того, что сейчас весь мир знает как АКШ — аортокоронарное шунтирование. В. И. Колесов предложил свою операцию на заседании Пироговского хирургического общества, и ее не приняли — он обогнал свое время. А затем это стало революцией в лечении ишемической болезни сердца, аортокоронарное шунтирование позволило спасти жизни огромному количеству людей. Фёдор Григорьевич Углов принес в университет всю торакальную сердечно-сосудистую хирургию. Николай Васильевич Путов организовал Всесоюзный институт пульмонологии. Сейчас у нас практически все отделения превращаются в специализированные центры. Думаю, что у пациентов нет оснований нам не доверять, потому что там, где университет, — там лучшие умы, а там, где лучшие
умы, — там и доброта, и квалификация, и компетентность. Последние несколько лет были довольно непростым временем для нашего университета. Сегодня мы активно развиваемся, нам необходимо реализовать те целевые программы, которые наметило Министерство здравоохранения РФ, в том числе строительство центра доклинических исследований и центра биоинформатики. Конечно, мы понимаем, что осовременивание клинической базы университета в рамках тех зданий, которые у нас есть сейчас, имеет свои пределы. Если мы хотим качественного изменения, то должны пойти по пути создания современного многофункционального клинического комплекса на территории университета, когда все технологии и все клиники находятся под одной крышей и все специалисты равнодоступны, что позволяет значительно ускорить и сделать более эффективным и диагностический, и лечебный процессы, ускорить реабилитацию пациентов.
И мы делаем для этого все от нас зависящее.
— Вы автор концепции развития и реформирования скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в России. Чем обусловлена необходимость реформирования и как реализуется этот непростой процесс?
— Скорая медицинская помощь у большинства из нас ассоциируется с телефонным номером «03» и машинами, но на самом деле это не совсем так. Говоря о скорой медицинской помощи, я имею в виду неотложную медицину в целом, т. е. медицину, обеспечивающую своевременное оказание помощи в ситуации, когда у человека возникает какое-либо острое заболевание, травма или обострение хронического заболевания. Понимая всю социальную значимость и чувствительность людей к этой сфере, надо было разработать такую программу развития скорой медицинской помощи, чтобы каждый последующий шаг мог вести только к ее улучшению. В развитых странах в больницах появились специальные отделения —
Emergency Department. У нас же по-прежнему остается «приемный покой». Часто поток больных превышает всю мыслимую пропускную способность отделения, и тогда нередко возникают си-туации, когда к пациентам врачи не подходят долгое время. В Emergency же с первых минут начинаются диагностика и лечение, там мощные диаг-ностические ресурсы, многочисленный квалифицированный персонал, большие пространства.
И первое такое отделение на территории России было создано в период моей работы в Институте им. И. И. Джанелидзе — я отдал этому десять лет жизни. Поскольку большинство наших врачей не имели опыта взаимодействия и работы с такими отделениями, нередко возникало даже психологическое неприятие. Как устроено такое отделение? Оно делится на зоны. Зеленая зона — пациенты в относительно удовлетворительном состоянии, не нуждающиеся в оказании экстренной помощи в течение первых минут, способные сами посетить диагностические кабинеты. Для них формируется зал ожидания, как в аэропорту, —
с телевизором, туалетами, с предоставлением родственникам возможности находиться рядом. Это исключает ситуацию, типичную для наших приемных покоев, когда в одной смотровой находятся пациенты, доставленные в состоянии разной степени тяжести, и врачи вынуждены реанимировать одних из них на глазах у других. Это в значительной степени забота о психологическом состоянии пациентов. Вторая зона — желтая, поступающие пациенты располагаются «ромашкой»: в центре находится медицинский пост, а вокруг него, отделенные друг от друга ширмами, но видимые для персонала на посту, — среднетяжелые пациенты, которые не могут ходить сами. В течение 1—2 часов таким пациентам должен быть поставлен диагноз, большинство специалистов для диагностики приходят прямо к ним либо пациентов доставляют в нужный кабинет. И третья зона — красная. Там находятся больные, которые с первых минут нуждаются в реанимационной помощи. Диагностический процесс проходит на фоне реанимационного лечения, для того чтобы уточнить, с чем связано состояние, потребовавшее реанимации. Три потока — как цвета светофора. Зеленый поток — это 65 % всех поступающих больных, желтый —
25 %, красный — 10 %. Сегодня большинство регионов уже приняло на себя обязательство создать такие отделения в крупных городских, областных, краевых больницах. Вслед за созданием отделений типа Emergency последует оптимизация всей структуры и внутренней системы. Этот период весьма протяженный во времени, при этом мы придерживаемся главного принципа, сформулированного еще Гиппократом, — не навреди.
— А существует ли подобная дифференциация — зеленый, желтый, красный — при вызовах скорой помощи?
— Это как раз то, что мы сейчас стараемся внедрить. Когда диспетчер принимает вызов на «03», он должен первым делом сделать соответствующую отметку — зеленый, желтый, красный. После этого вызовы будут распределены соответствующим образом.
— Удается ли вам совмещать деятельность практикующего врача с работой ректора крупного университета?
— Это непростой вопрос. Должен признаться, что последний год я практиковал как хирург гораздо меньше, но сейчас я возвращаюсь к этой своей деятельности. Переход из Института
им. Джанелидзе в университет потребовал определенных усилий, для того чтобы в последующем заниматься практической и научной работой без ущерба для функций ректора. В первый год следовало многое осознать и понять механизмы функционирования университета. Это потребовало полной отдачи. И я очень благодарен всем, кто помогал мне в этом.
— На ваш взгляд, достаточно ли на сегодняшний день медицина финансируется государством?
— Знаете, пережив 90-е годы, невозможно сетовать на нехватку средств и т. д. Имея подобный опыт, мы понимаем, что сейчас ситуация планомерно улучшается. Конечно, проблемы есть. И одна из важнейших — заработная плата профессорско-преподавательского состава на теоретических кафедрах, которая значительно ниже существующих на клинических кафедрах.
А ведь теоретические кафедры — это базис в подготовке будущего врача. Не получив первичного общебиологического, патофизиологического, био-
химического образования, невозможно стать полноценным врачом. Сейчас мы стараемся решить эту проблему, но это сложная задача. Не менее важной является проблема организации оплачиваемой работы для преподавателей в свободное от аудиторных занятий время. Дело в том, что у нас предусмотрена для них определенная нагрузка — 750 часов в год, в среднем 3,5 часа в день. Вести занятия более четырех часов в день можно только в ущерб их качеству. Некоторые страны привлекают клиницистов к преподаванию теоретических дисциплин, некоторые позволяют брать практикующих ученых, у которых значительная часть времени занята наукой. То есть необходима смена рода деятельности, а не просто пауза. Это важная задача, и мы работаем над ее решением.
— А. П. Чехов писал: «Профессия врача — подвиг. Она требует самоотверженности, чистоты духа и чистоты помыслов». Может ли университет воспитать эти качества?
— Эти слова — некая планка общества, маркер для определения того, соответствует ли тот или иной врач своему званию. Но они ни в коем случае не могут быть его самооценкой. Врач не должен расценивать свою работу как подвиг. Пусть это делают другие. На прошлой неделе я вручал награды Министерства здравоохранения врачам и фельдшерам, которые оказывали помощь пострадавшим при взрыве автобуса в Волгограде. «Абсолютное большинство из присутствующих в зале поступили бы точно так же, оказавшись на месте этих людей, — сказал я. — И вряд ли те, кто был в этот момент в автобусе и потом оказывал помощь в больнице, считали это подвигом. Готовят нас всех, а подобный экзамен пришлось сдавать именно им. И они выдержали его с честью». Потом оказалось, что было еще одно взрывное устройство, прикрепленное к днищу автобуса, которое не взорвалось. Врач скорой помощи вместе со своим фельдшером, выломав дверь, доставали из автобуса пострадавших, рискуя собственными жизнями. Им следовало дождаться приезда спасателей, минеров, но речь шла о человеческих жизнях и счет шел на минуты. Они сдали на «отлично» выпавший на их долю экзамен, и общество по достоинству оценило это — меньше чем через месяц после описываемых событий Министерство здравоохранения присвоило нашим коллегам звание «отличник здравоохранения». Вот на таких примерах и следует воспитывать тех, кто собирается стать врачом.
