25 ноября 2024 г. в 38 корпусе ПСПбГМУ им. И. П. Павлова состоялось торжественное открытие Регионального сосудистого центра.
На открытии присутствовал ректор ПСПбГМУ им. И. П. Павлова Сергей Федорович Багненко, заведующий кафедрой неврологии Александр Анисимович Скоромец, руководитель Регионального сосудистого центра Игорь Алексеевич Вознюк и члены Совета старейшин. Сотрудники Центра провели экскурсию, рассказав о лечении и реабилитации пациентов.
Каждый четвертый человек планеты в течение жизни переносит не менее одного инсульта, а нарастающая распространенность заболевания и ежегодное увеличение абсолютного числа одновременно живущих людей, перенесших инсульт, являются главной популяционной угрозой, исключая «потери», вызванные внешними причинами. Как следует из ресурсов глобальной базы данных ВОЗ, последние пять лет в мире ежегодно регистрируется до 13,5 млн. новых случаев заболевания и более 110 млн. пациентов продолжают жить после инсульта.
Главные медицинские особенности инсульта, как внезапного и часто смертельного заболевания головного мозга, известны с древних времен. Первым письменным упоминаниям о нем («апоплексия», Hyppocrates) почти 2500 лет. Существенные знания в этой области пришли вместе с развитием общей биологии, естествознания, появлением гистологии и микроскопии. По-настоящему научный этап изучения патологической морфологии и физиологии нарушений в системе кровоснабжения головного мозга, с установлением причин инсульта сформировался к седьмому десятилетию ХХ века. Однако, фатальный характер патологии, отсутствие реальных возможностей влиять на процесс, высокая частота витально-значимых осложнений в остром и подостром периодах заболевания привели к доминированию концепции «охранительного режима», которая была закреплена в качестве стандарта помощи в фундаментальных документах и национальном руководстве по неврологии.
Существенно позднее на основе опыта экспериментальной нейрофизиологии, с появлением компьютерной и магнитно-резонансной томографии, иммуногистохимии и электронной микроскопии главенствующее значение приобрела фундаментальная теория гетерогенности повреждения вещества головного мозга, кристаллизовались знания о ключевых факторах риска и патогенеза развития инсульта, что неизбежно повлекло за собой изменение клинической практики. С начала 90-х ХХ века во всех странах мира наступил период последовательной реорганизации системы специализированной медицинской помощи при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК).
«Сосудистая неврология» из науки «просвещённого созерцания» превратилась в строгую клиническую практику, обладающую стратегией и средствами высокотехнологичной патогенетической помощи. Ряд последовательных инноваций на рубеже ХХ-ХХI веков, появившись, почти сразу закрепились, как основные критерии качества специализированной помощи. Прежде всего компьютерная томография головного мозга для всех без исключения пациентов с подозрением на ОНМК для выделения из общего потока пациентов с геморрагическим типом цереброваскулярного события, а также размещение пациентов с инсультом в “Stroke Units” - блоках интенсивной терапии или отделениях реанимации для пациентов с инсультом. В России и в Санкт-Петербурге «интенсивные» неврологические койки в рамках отдельных подразделений стали организовывать с 1994-1995 гг. Поддержание или протезирование жизненно важных функций при наличии показаний до их стабилизации, мониторинг и верификация основных факторов риска и причин инсульта стали главными задачами этих подразделений. Первые результаты внедрения новых взглядов на программу лечения радикально изменили уровень больничной летальности и смертности в когорте ранее «безнадежных» пациентов. Этот этап реорганизации системы помощи получил международное звучание и был закреплен историческим документом — Хельсингборгской декларацией 1995 года, в которой была определена главная цель - госпитализация всех пациентов с ОНМК независимо от тяжести заболевания в инсультные блоки (stroke units). Следующим шагом в совершенствовании помощи, значительно изменившим уровень больничной летальности, стала технология внутривенной тромболитической терапии (ТЛТ). Ее эффективность и безопасность получили доказательства в международных клинических испытаниях беспрецедентные по масштабу. Тромболизис при ишемическом инсульте устойчиво закрепился в национальных и международных клинических рекомендациях и стандартах помощи с 2002-2003 гг., а с 2005 г. стал основным методом патогенетического лечения острого тромботического поражения артерий головного мозга в России. В этот исторический период в работу Stroke Units происходит внедрение мультидисциплинарных бригад для осуществления ранней реабилитации, предотвращения смертельных и инвалидизирующих осложнений в остром периоде инсульта. Совокупность патогенетического и профилактического реабилитационного лечения послужила основой для постановки новых целей Консенсусом конференции в Хельсингборге в 2006 году. Целями на будущее стали: снижение больничной летальности до 15%, обеспечение 85% выживаемости в течение 1 месяца после инсульта, сохранение независимости в самообслуживании через 3 месяца после инсульта для 70% выживших.
Материальным воплощением новой доктрины стало формирование повсеместно сети сосудистых центров из двух уровней - ПСО с возможностью проведения ТЛТ и комплексные инсультные центры (comprehensive stroke centers), или так называемые региональные сосудистые центры (РСЦ), в которых возможно применение методов хирургического и нейрохирургического лечения. Логистические решения между центрами внутри сети позволили обеспечить полноценное нейрохирургическое и хирургическое лечение для пациентов с инсультами по причине стенозирования или окклюзии прецеребральных артерий уже в первые часы и дни заболевания. Особенно важным стал этот этап для пациентов с аневризматической болезнью, внутримозговыми кровоизлияниями, артерио-венозными мальформациями и «злокачественными» ишемическими инфарктами головного мозга на фоне закупорки начального сегмента средней мозговой артерии у лиц моложе 60 лет, для которых отсрочка хирургического пособия невозможна. Все эти пациенты ранее в большинстве случаев были обречены на гибель при неблагоприятном течении и в условиях недоступности экстренного нейрохирургического лечения.
Последовавшие с 2006 г. десять лет стали временем поступательного развития таких сетей во многих странах Европы, Азии и США. С 2008 г. стартовала работа по внедрению двухуровневой сети специализированных центров для ОНМК в Российской Федерации. На подготовку и оснащение в период запуска этой системы было выделено из бюджета РФ более 85 миллиардов рублей. В дальнейшем, через четыре года, почти такая же сумма была выделена для осуществления модернизации специализированных отделений и центров снова.
Общая главная задача для всех регионов в России и за рубежом определявшаяся на государственном уровне - обеспечение доступности специализированной медицинской помощи при инсульте. Это послужило поводом к поиску и формированию целого ряда логистических решений в рамках двух основных стратегий. Первая стратегия - определялась транспортной доступностью «ближайшего центра» от дома до стационара, в связи с чем в целом ряде стран количество центров и география их расположения формировались с учетом 20-40 минутного периода времени для доставки. Вторая - формировалась по принципу «выдвижения лечебных ресурсов к пациенту» за счет мобильности бригад, осуществляющих специализированное лечение. Обе стратегии оправданы, эффективны и высоко востребованы, конкретный же вариант их имплементации в регионах продиктован демографическими, социальными и географическими особенностями.
С 2015 г. в широкую практику специализированной помощи вошел еще один метод высокотехнологичного лечения церебрального тромбоза - внутрисосудистое рентген-хирургическое восстановление кровотока. Метод, позволивший значительно повысить эффективность и надежность реставрации мозгового кровообращения путем механической экстракции тромба из просвета мозговой артерии. Метод применяется сейчас как обязательная опция при проксимальной окклюзии мозговых артерий, закрепленная клиническими рекомендациями и стандартами.
Стремительное развитие информационных технологий и появление возможности полномерного обмена диагностическими инструментальными и лабораторными данными, обеспечение видеосвязи высокого качества в режиме реального времени существенно обогатили и усовершенствовали сетевую организацию специализированной медицинской помощи, сделав ее пластичной и мультимодальной, обосновав несколько логистических схем. Наилучшие результаты принесли решения вопросов быстрого догоспитального выявления клинически значимых признаков инсульта при проксимальной окклюзии мозговой артерии, используя одну из шкал для экстренной транспортировки пациентов, потенциально нуждающихся в хирургической помощи к месту лечения «по назначению».
В России модель сети центров предполагает наличие инсультных отделений из расчета 30 коек на 150 000 человек взрослого населения. К концу 2023 г. на территории России для 96% (119,7 млн) взрослого населения уже был развернут и функционировал 701 специализированный центр для лечения пациентов с ОНМК, из которых 497 являлись первичными, а 204 региональными. В целом система оказания специализированной медицинской помощи при инсульте имеет стройную преемственность и после этапа «острого» лечения, за рамками «первого» контакта в сосудистом центре. Подбор препаратов для вторичной профилактики осуществляется с учетом подтипа инсульта в период до 2 суток от момента госпитализации, при стенозе магистральных артерий шеи в срок до 48 часов после консультации сосудистого хирурга уточняются показания и сроки для хирургического лечения. Выписанные пациенты подлежат двухэтапной медицинской реабилитации (2 и 3 этапы), при невозможности реабилитации (низком реабилитационном потенциале) они должны получать паллиативную медицинскую помощь. Кроме того, для всех пациентов после инсульта организовано диспансерное наблюдение в течение 2 лет с льготным лекарственным обеспечением препаратами для вторичной профилактики в соответствии с приказом Минздрава России № 168н.
Особое значение в целях обеспечения доступности специализированной, в т.ч. высокотехнологичной медицинской помощи, для регионов с удаленно проживающим населением и на территориях с низкой плотностью населения приобретают телемедицина (tele-stroke) и практика применения мобильных инсультных центров (mobile stroke centers). Появление с 2016 г. в системе специализированной помощи мобильных центров по лечению инсульта (Mobile Stroke Unit — MSU), также известные как мобильные отделения экстренной помощи (STEMO Stroke Emergency Mobile) позволило улучшить исходы при инсультах за счет приближения этапа лечения к пациенту, поддержке исследований и «пропаганде» догоспитального лечения инсульта. Работа с применением мобильных центров по лечению инсульта опирается на специально обученную команду, обычное оборудование для экстренной помощи, возможности телемедицины, компьютерный томограф и диагностические инструменты, используемые для принятия экстренного решения о тромболизисе непосредственно в том месте, где находится пациент.
Сложившаяся практика интенсивного лечения, ранней реабилитации, восстановления кровотока с применением фибринолитиков и технологии внутрисосудистого лечения сформировали общую стратегию специализированной медицинской помощи в рамках Глобального руководства и плана действий по борьбе с инсультом, закрепленного Всемирной организацией здравоохранения в 2018 как действующая доктрина специализированной медицинской помощи до 2030 г. В ней регламентированы: систематический мониторинг, оценка качества медицинской помощи, обеспечение преемственности на этапах догоспитальной помощи, диагностики, лечения и реабилитации.
С 1 октября в ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова был открыт региональный сосудистый центр для лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, объединивший на функциональной основе ресурсы отделения неврологии №3, реанимации и интенсивной терапии №1 (пост 3), подразделения лучевой диагностики, специалистов терапевтической, кардиологической, кардиохирургической служб, отделения рентген-эндоваскулярных методов диагностики и лечения, отделение нейрохирургии №1. В неврологическом отделении №3 развернуты 26 коек «сосудистой» неврологии, кабинет функциональной диагностики, кабинеты и площадка для физических методов лечения и ранней реабилитации, восстановления речи и когнитивных функций, а также центр для симуляционного обучения. Являясь базовым для Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, университетский центр выполняет функции научно-методического и референс-центра, обеспечивая полноту внедрения технологий, качество специализированной медицинской помощи, мониторинг заболеваемости, госпитальной летальности и смертности в субъектах СЗФО и поддержание уровня квалификации кадров.
